Cách làm tờ khai tham gia BHXH - BHYT - BHTN: Mẫu số: TK1-TS

Tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp theo Mẫu số: TK1-TS mới nhất hiện nay là được   Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam.

Mẫu số TK01-TS được lập khi đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN lần đầu. Dùng để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, tiền lương khi đăng ký cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN hoặc chỉ tham gia BHXH hoặc chỉ tham gia BHYT và cấp sổ BHXH, thẻ BHYT.

Ai là người lập mẫu TK1-TS: người lao động cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN, người tham gia BHXH, người chỉ tham gia BHYT (mỗi người chỉ lập một lần; trường hợp người chỉ tham gia BHXH hoặc người chỉ tham gia BHYT sau đó thuộc đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN chỉ kê khai bổ sung và ngược lại).
Khi nào lập mẫu TK1-TS: khi đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN lần đầu.

Căn cứ lập Mẫu TK1-TS:

- Chứng minh thư, sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh, hộ chiếu.

- Hồ sơ gốc: lý lịch, Hợp đồng lao động (HĐLĐ), Hợp đồng làm việc (HĐLV) các Quyết định tuyển dụng, tiếp nhận và các giấy tờ chứng minh quyền lợi hưởng BHYT...

Mẫu tờ khai TK1-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1018/QĐ-BHXH ngày 10/10/2014 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM ------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ Số định danh: A. THÔNG TIN CỦA NGƯỜI THAM GIA: [01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):         [02]. Ngày tháng năm sinh:  [03]. Giới tính: Nam [  ]  Nữ [  ]   [04]. Dân tộc:.... , [05]. Quốc tịch: .... [06]. Nơi cấp giấy khai sinh (quê quán): [06.1]. Xã, phường: …..……. [06.2]. Quận, huyện ……....………. [06.3]. Tỉnh, TP ................. [07]. Thân nhân [07.1]. Cha hoặc Mẹ hoặc Người giám hộ: ........................ [07.2]. Thân nhân khác: ............................................................................................ [08]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): [08.1]. Ngày cấp: - - [08.2]. Nơi cấp: ..... [09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: [09.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm: ... [09.2]. Xã, phường …Lê Hồ… [09.3]. Quận, huyện …...… [09.4]. Tỉnh, TP..... [10]. Địa chỉ liên hệ (nơi sinh sống): [10.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:.... [10.2]. Xã, phường …… [10.3]. Quận, huyện.... [10.4].Tỉnh, TP...... [11]. Số điện thoại liên hệ: ……. [12]. Email ........... [13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: ............. B. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ: I. CÙNG THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI BẮT BUỘC, BẢO HIỂM Y TẾ [14]. Quyết định tuyển dụng, hợp đồng lao động (hợp đồng làm việc): số ..... ngày..... có hiệu lực từ ngày .... loại hợp đồng ........ [15]. Tên cơ quan, đơn vị: ............................................... [16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ..................................................... [17]. Lương chính: ………….. [18]. Phụ cấp: [18.1]. Chức vụ...................... [18.2]. TN vượt khung …………….., [18.3]. TN nghề ……………, [18.4]. Khác............ II. THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN [19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ......................................... [20]. Phương thức đóng: ............................................................................................... III. CHỈ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ [21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: ............................................................... [22]. Mức tiền làm căn cứ đóng bảo hiểm y tế: ............................................................. [23]. Phương thức đóng: ...............................................................................................   Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai. …….., ngày … tháng … năm … Người khai (Ký, ghi rõ họ tên)      PHỤ LỤC: THỜI GIAN LÀM VIỆC CÓ ĐÓNG BHXH CHƯA HƯỞNG MỘT LẦN Từ tháng năm Đến tháng năm Diễn giải Căn cứ đóng Tỷ lệ đóng (%) BHXH BHYT 1 2 3 4 5 6

Cách làm mẫu TK1-TS theo hướng dẫn tại công văn  Số: 4175/BHXH-PC - hướng dẫn thực hiện Quyết định số 1018/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam Như sau:

Số định danh: ghi theo hướng dẫn của cơ quan BHXH. 

A. Thông tin của người tham gia

[01]. Họ và tên: ghi bằng chữ in hoa có dấu.

[02]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu. Trường hợp không xác định được ngày, tháng sinh thì ghi ngày 01 tháng 01 (quy định tại Thông tư số 01/2008/TT-BTP ngày 02/6/2008 của Bộ Tư pháp hướng dẫn thực hiện một số quy định của Nghị định số 158/2005/NĐ-CP ngày 27/12/2005 của Chính phủ về đăng ký và quản lý hộ tịch).

[03]. Giới tính: là nam hay nữ thì đánh dấu (x) vào ô trống tương ứng.

[04]. Dân tộc: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[05]. Quốc tịch: ghi như trong giấy khai sinh hoặc hộ chiếu.

[06]. Nơi cấp Giấy khai sinh (quê quán): Ghi nơi UBND xã, phường, thị trấn cấp giấy khai sinh bản chính, trường hợp không có giấy khai sinh thì ghi quê quán.

[07]. Thân nhân (người giám hộ)

[07.1]. Ghi rõ họ tên thân nhân như: cha, mẹ hoặc người giám hộ.

[07.2]. Ghi rõ thân nhân khác (vợ, chồng, con,...).

[08]. Chứng minh thư: ghi số; nơi cấp; ngày, tháng, năm cấp chứng minh thư.

[09]. Địa chỉ đăng ký hộ khẩu: ghi đầy đủ địa chỉ: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố nơi đăng kí hộ khẩu thường trú tại thời điểm lập tờ khai.

[10]. Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố để cơ quan BHXH gửi thông báo kết quả đóng BHXH, BHYT.

[11]. Số điện thoại liên hệ: Ghi số điện thoại di động hoặc số điện thoại cố định.

[12]. Email: Ghi địa chỉ Email nếu có.

[13]. Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuận tiện nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

B. Tham gia BHXH, BHYT, BHTN

Mục I. Cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN

[14]. Quyết định tuyển dụng, HĐLĐ hoặc HĐLV: ghi số, ngày tháng năm của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV; ngày có hiệu lực của quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV và ghi loại hợp đồng (3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 36 tháng hay không xác định thời hạn).

[15]. Tên cơ quan, đơn vị: ghi tên cơ quan, đơn vị nơi làm việc, địa chỉ nơi cơ quan, đơn vị đóng trụ sở tại thời điểm đăng ký (ghi rõ xã, huyện, tỉnh).

[16]. Chức vụ, chức danh nghề, công việc: ghi đầy đủ cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV.

[17]. Lương chính: ghi tiền lương được hưởng theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV. Riêng hưởng tiền lương, tiền công bằng ngoại tệ thì ghi rõ loại ngoại tệ;

[18]. Phụ cấp (nếu có): ghi đầy đủ các loại phụ cấp: chức vụ, thâm niên nghề, thâm niên vượt khung được hưởng vào ô tương ứng nếu không có để trống (Ví dụ: chức vụ: 0,3; Thâm niên vượt khung 5%...); riêng hệ số chênh lệch bảo lưu (nếu có) cộng vào ô lương chính.

Mục II. Tham gia BHXH tự nguyện

[19]. Mức thu nhập tháng đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện: ghi thu nhập tháng làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện (theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT).

[20]. Phương thức đóng: ghi dấu (x) và các ô tương ứng để lựa chọn phương thức đóng BHXH tự nguyện hằng tháng, hằng quý hay 6 tháng hoặc một năm một lần.

Mục III. Tham gia BHYT

[21]. Tham gia bảo hiểm y tế theo đối tượng: Ghi rõ loại đối tượng tham gia như: người có công, bảo trợ xã hội, hưu trí ...

[22]. Tiền lương hoặc mức lương cơ sở: Ghi lương hưu, trợ cấp thất nghiệp hoặc lương cơ sở.

[23]. Phương thức đóng: ghi dấu (x) và các ô tương ứng để lựa chọn phương thức đóng BHYT hằng quý hay 6 tháng hoặc một năm một lần.

Ghi rõ cam đoan của người tham gia kê khai.